◆感染予防対策指針

第１条 院内感染対策に関する基本的考え方
　佐々木病院（以下「当院」）は院内感染予防に留意し、医療の安全管理、質の向上に努める所存でおります。また、感染等発生の際はその原因を速やかに特定し、抑圧・終息を図ることは、病院医療安全の面からも重要と思われます。これらを実現するために下記にあげる基本的事項の遵守を全職員に徹底し、院内感染予防に努めることが出来ること、また当院の理念でもある最良の医療を提供できるよう本指針を作成したものです。

第２条 委員会に関する基本的事項
院内感染対策の周知および実施を迅速に行うため、病院内の各部門からの代表者で構成する職種横断的な委員会を以下のように設置する

① 当院における院内感染対策に関する意志決定機構として、院長をはじめとした感染対策委員会を設置し、毎月１回定期的に会議を開催し院内感染対策に関する事項を検討する。
② 緊急時は臨時で開催することが出来る。
③ 感染対策委員会は当院の感染対策における実働組織として院内感染対策に関する事項の協議・推進を行うものとする。
④ 感染対策委員会の構成・委員会活動については別途規定参照とする。

第３条 職員研修に関する基本方針

① 院内感染防止対策の基本知識・考え方・具体的対策を周知徹底するために院内研修を実施する。
② 院内研修は就業時研修の他、年２回、全職員対象の勉強会を開催する。また状況に応じ随時研修会　を開催する。
③ 研修後のアンケート調査実施、参加実績の記録・保存を行う。また感染対策に関する外部研修参加の実績についても管理する。

第４条 感染症の発生状況の報告に関する基本方針

① 当院の MRSA 検出状況、検出症例については毎月、感染対策委員において報告を行う。
② MRSA 以外の 多剤耐性緑膿菌の検出状況においても毎月感染対策委員会において報告する。
③ その他、院内感染対策上重要な病原微生物の検出があった場合には、臨時の委員会を開催し報告する。
④ これら感染症発生状況については、病院連絡会にて各部署へ報告する。


第５条 院内感染発生時の対応に関する基本方針

① 院内における感染が発生した場合、別途マニュアルに基づき対応を行う。また、緊急の感染対策会議にて対応決定を行う。
② 必要と判断された場合には、速やかに患者や家族へ事実説明を行うとともに必要時保健所等の関係機関へ報告を行う。


第６条 患者への情報提供と説明に関する基本方針

① 患者・家族等へ当院の感染対策指針をホームページにて閲覧できるようにする。
② 疾患の説明とともに感染防止の意義および基本手技（手洗い、マスク着用等）に関する説明をし、充分な理を得た上で、協力を求める。

第７条 その他院内感染対策の推進のための基本方針

① 院内感染対策の具体的実施法に関しては別途マニュアルを作成してある。職員には周知徹底する。また必要に応じ、マニュアルの改訂を行う。
② 各職員は、院内感染対策および感染症の治療法等感染に関することで不明なことがあれば、委員会へ提議し対処する。
③ 感染対策は、職員だけでなく患者・家族および見舞客等の外来者の協力が不可欠であり、院内感染対策の啓発活動を積極的に行う。
④ 当院における業務遂行において、職員が感染症に罹患することを防止する対策を検討していく。
⑤ 近隣医療機関等との連携を図る。

第８条 病院における院内感染対策の推進に必要な基本方針

① 病院職員は、自らが院内感染源とならないため、定期健康診断を年 1 回以上受診し、健康管理に留意する。
② 院内感染防止のため、病院職員は各職場共通の別紙「院内感染防止マニュアル」（以下「マニュアル」という。）を遵守する。
③ マニュアルは、必要に応じて見直し、改訂結果は病院職員に周知徹底する。

 

 

院内感染予防に関する全般的基本事項

 

１・院内感染委員会の構成

（ 1 ）名称

この委員会の名称を、医療法人社団育成者佐々木病院 感染症対策委員会と称する

（ 2 ）目的

院内における病原体の感染を防止し、患者の安全と職員の健康を守り、チーム医療としての組織運営と経済性にも配慮する

（ 3 ）組織

感染症委員会委員長として 1 名、事務長、看護部長、感染対策委員として医局より２名、看護師９名、放射線科より 1 名、リハビリ課より 1 名、薬剤科より１名、 BML より１名、栄養科より１名、フロントより１名、総務課より１名にて構成される。

院内での決定権と経済的権限を持ち、運営する。

（４）会議

① 感染症対策委員会は毎月１回、第２月曜日に開催する
② 院内感染が発生した場合、または発生する恐れがあるなどの緊急時には必要に応じて、委員長が直ちに召集する
③ 委員は１年毎に互選により選出する
④ 委員長が議事進行を行う
⑤ 書記委員は議事録を担当する。議事録は委員長の承認を得て病院長へ提出する
議事録はＷｅｂ電子会議室に掲載する

（５）活動

① 院内感染の実態把握のための定例報告を行う

② 感染予防対策の立案

③ 院内感染発生時の対策

④ 職員に対する安全教育

⑤ 感染対策マニュアルの作成、変更

２．院内感染対策チーム（ Infection control Tram ）

院内感染対策を統一的な指針のもと実践する目的で、感染予防を担う実戦部隊とし

て、院内感染対策チームを設置する。

３． ICT 院内ラウンド基準

１）目標
感染症対策委員会の指針に基づき、病院内における感染対策上の問題を速やかに解決すると共に感染防止に努める。

２）方針
①院内巡視を行い、感染上の問題を把握する。

②問題解決に向けたアセスメントを行い対策の立案を行う。

３）方法

① 院内ラウンドは年 3 回行うこととする。施行月は４月の感染症対策委員会で決定する。その際に総括担当者を決定する。
② 総括担当者は感染症対策委員をグループに分け、巡視する部署を割り振る。

巡視場所は以下の通りとする

・外来・３ F 病棟・４ F 病棟・リハビリテーション室・薬剤科・生理機能室・栄養科・放射線科・内視鏡室

③院内ラウンドには ICT ラウンドチェックリストを使用する。

・基本的に巡視は日勤帯に行う。

・抜き打ち検査とはせず、事前に巡視部署には連絡をする。

・巡視後、まとめと対策を各グループで行い、総括担当者に報告する。

・総括担当者は感染症対策委員会で結果報告を行い、今後の改善について検討する。

・総括担当者は報告書をまとめ、感染症対策委員長に提出する。

・必要があれば院内 WEB にて公開する。

 

２・職員の教育

院内感染の問題は職員全体で取り組まなければならない為、職員一人一人が感染症全般に対する知識を持ち、理解を深めておくことが大切である。

（１）ポスター、掲示物等による注意

院内感染に対する医療従事者の心得提示

① 清潔な療養環境への気配りと自身の清潔保持

② 皮膚損傷を作らないよう注意、損傷のある場合しっかりガードする

③ 衛生的手洗い基準を掲示、手洗いの励行

④ 白衣での外出禁止

⑤ 器具別院内消毒法一覧を掲示

⑥ 病原微生物別感染対策一覧を掲示

 

（２）教育的情報の提供、勉強会の開催

① 朝礼あるいは業務終了後、講演会、勉強会の企画

② ２回／年全職員を対象に院内感染対策についての勉強会を開催する

　（時期については教育委員会と調整する。

（３）教育責任者。

① 感染対策委員長を責任者とする

② 責任者が教育情報収集担当者、教育活動実行者を委員の中から選出する

③ 選出されたメンバーは定期的あるいは状況に応じて教育活動を進めていく

 

（４）教育内容

① 感染経路別予防策について

② 院内にて報告の対象となる感染症の理解と予防法

③ 職業感染事故となりうる感染症の理解と防止策

 

（５）医療従事者の責務

院内感染に対する第一の対策は防止することにある。医療スタッフによって媒介したり、病院環境の汚染によって広がる感染はあってはならない。医療スタッフ全員が地道に感染防止対策に取り組むことが必要である。

そのためには職員に対して院内感染管理についての適切な教育指導、定期的健康診断、予防策の実施がなされていることが必要である。



３・職員の健康管理

•  入職時健康診断

・採血、胸部レントゲン、ツベルクリン反応検査を行う

・ツベルクリン判定結果以後の流れは職員結核感染管理システムに従う

・ＨＣＶ抗体、ＨＢ抗原抗体検査を行う

・要検査の場合医師の指示に従う

 

•  定期健康診断

・年１回健康診断を行う・ 34 才以下は 4 月、 35 才以上は 7 月に行う

・採血（ＨＣＶ抗体・ＨＢ抗原抗体も含む）胸部レントゲンなど

・要検査の場合は医師の指示に従う

・夜勤従事者は年２回とする。

 

（３）院内職員予防接種

１ HBs ワクチン接種について

•  院内における対象者：医師・看護師・薬剤師・生理機能技師・クリーンサービス科職員とする。

② 時期：秋・春の健診の結果が確定してからとする。おおよそ 7 月頃。

③ 職員健診において〔 HBs 抗体〕がマイナスの場合とする。

④ 対象となる部署毎に告知。

⑤ １回目・ 2 回目希望者のみ接種する

⑥ 1 回目・ 2 回目共、接種期間を決めその期間内に終了する。

⑦ 2 回の接種終了後 2 ヶ月に採血施行

⑧ 結果において、個人判断で 3 回目の接種をするか決定する。

⑨ 希望者には随時施行することとする。

2 インフルエンザワクチン接種について

① 院内における対象者：職員全員とする

② 時期： 10 月に実施

③ 職員全員に告知後決められた期間内に、各自内科外来で施行する事とする。

④ 1 回目は病院負担とする。

⑤ 2 回接種希望者は自費とする。

院内告示、薬剤管理については薬剤科で行なう事とする。

3 健診部にて 各個人の健康管理の記録を行う（健康管理表）



４・サーベイランス

院内感染サーベイランスは、感染発生時の原因、感染源、感染経路、感染の範囲等を

速やかに調査して、その結果を十分に分析し、予防・治療を検討し実行することである。

•  院内感染に関する日常的な情報の收集

•  職員サーベイランス

•  医療従事者の手洗い調査（自己チェック表にて調査－資料１）

•  手の洗い残し個所調査（入職時オリエンテーション時グリッアーパグ使用し実施）

•  針刺し事故届出状況調査

（３）医療器具、物品、医療廃棄物のサーベイランス

•  院内の滅菌した物品が正しく管理されているか

•  包装や消毒した物品が完全な状態にあるか

•  洗浄、消毒、滅菌が正しく実施されているか

•  感染性廃棄物の分別、処理は適切か

•  マスキン消毒薬使用量調査の結果のフィードバッグ 4 回／年（４・７・１０・１月）

（４）データ解析

（１）での結果の分析及び解析を委員会で行う

（５）全職員への結果のフィードバック

（２）（３）の結果を委員会報告として各部門へ情報提供し、速やかな防止対策を行う

 

作成日 平成 19 年 11 月

改訂 平成 20 年 9 月

改訂 平成 21 年 1 月