院内感染対策指針の目的
この指針は、戸塚病院における院内感染防止対策及び院内感染発生時の対応等において院内感染対策体制を確立し、安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

院内感染対策に関する基本的な考え方
（１）院内感染の発生を防止するため、院内感染防止対策を全職員に
　　 周知徹底を図り実践していく。
（２）院内感染が発生した際には、拡大防止のため速やかに
　　 その原因の特定・制圧・終息を図る。

院内感染対策委員会の設置
当院の感染対策に関する院内全体の問題点を把握し、対策を講じるなどの院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、管理会議の下に設置される委員会である。

（１）構成
　　 院内感染対策委員会は、病院長を委員長とし以下の委員で構成する。
　　（管理事務、総看護師長、副総看護師長、薬局長、外来・２階病棟
　　　 ３階病棟・手術室・検査科・栄養科の各職責者）
（２）開催
　　 委員会は毎月 1 回開催する。また、必要な場合委員長は臨時委員会を
　　 開催することが出来る。

（３）活動内容
　 �@ 院内感染の予防と対策に必要な啓蒙活動
　 �A 院内感染の予防と対策に必要な調査活動
　 �B 感染制御についての基準の見直し
　 �C 院内感染予防対策に関する年２回の学習会
　 �D 必要時の職場巡視

職員研修
　　当院における院内感染対策基準を、すべての職員に周知徹底を図るために、年１回アンケートを実施する。その結果、周知度および実践率を把握し、不十分な知識はその場で再確認していくことができる。また、全職員を対象とし年２回の学習会を開催し、併せて職員の感染対策に対する意識向上を図る。
　 院外研修においては、感染対策を目的とした各種学会・研修会・講習会の開催情報を委員会で告知し、参加希望者または対象者の参加を支援する。

院内感染
　 発生状況の報告 委員会開催時に、当院における細菌検査の結果や、各病棟からの感染状況職場報告書などにより微生物の検出状況を把握し、必要に応じた対策の周知や指導を行う。ただし、検査結果等で院内感染が拡大するおそれがあり、緊急を要する場合は、「院内感染に関する報告体制」に準じて速やかに報告しなければならない。

院内感染発生時の対応
　 院内感染が発生した場合は、発生部署責任者が直ちに「院内感染に関する報告体制」に準じて報告する。そして、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施すると同時に、二次感染の予防に努め感染の拡大を防止する。
　 また、医療に関する法規に規定される診断及び届出は、基準に沿い担当医師が行う。

患者への情報提供と説明
（１）本指針は、病院ホームページで閲覧できる。
（２）疾病の説明とともに、感染防止の意義および基本手技
　 （手洗い・マスク使用等）についても説明し、理解を得た上で協力を求める。